Анкета о состоянии здоровья
АНКЕТА
Для пациентов ООО «ЭЛЕВИТА»
в период эпидемиологического режима
«____»__________ 20__ года
- Находились ли Вы на стационарном лечении в последние 14 дней ДА НЕТ
- Контактировали ли Вы в последние две недели с лицами, у которых диагностировали заболевания COVID-19 или пневмонию ДА НЕТ
- Были ли у Вас за последние сутки следующие симптомы:
- повышенная температура тела; ДА НЕТ
- сухой (или с небольшим количеством мокроты) кашель; одышка; утомляемость; ощущение заложенности в грудной клетке? ДА НЕТ
- t тела _______________
Сообщите кратко о жалобах в целях оказания Вам экстренной медицинской помощи ___________________________________________________________________________________________________________________________
Медицинская сестра :
Пациент:
ФИО подпись