Элевита, медицинский центр
Элевита, медицинский центр

г.Находка, ул.Проспект Мира, д.12
Пн-Пт: с 8:30 до 19:00
Сб: с 9:00 до 16:00
Прием ведется при предварительной записи
+7 (4236) 63-43-40

Анкета о состоянии здоровья

АНКЕТА
Для пациентов ООО «ЭЛЕВИТА»

в период эпидемиологического режима

 «____»__________   20__ года

  1. Находились ли Вы на стационарном лечении в последние 14 дней       ДА              НЕТ
  2. Контактировали ли Вы в последние две недели с лицами, у которых диагностировали заболевания COVID-19 или пневмонию      ДА     НЕТ
  3. Были ли у Вас за последние сутки следующие симптомы:

- повышенная температура тела;      ДА         НЕТ

- сухой (или с небольшим количеством мокроты) кашель; одышка; утомляемость; ощущение заложенности в грудной клетке?       ДА           НЕТ

t тела _______________

Сообщите кратко о жалобах в целях оказания Вам экстренной медицинской помощи  ___________________________________________________________________________________________________________________________

Медицинская сестра :

Пациент:

ФИО      подпись