Информативное согласие пациента

Информативное согласие пациента на обследование и лечение

Информированное добровольное согласие гражданина на виды медицинских вмешательств для получения первичной медико - санитарной помощи.

Я_(Ф.И.О. гражданина, дата рождения)_ зарегистрированный по адресу:_(адрес места жительства гражданина)_ даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее - Перечень), для получения мною первичной медико-санитарной помощи (медицинских услуг) в ООО "Медицинский центр ЭЛЕВИТА" в течение всего возможного периода ее получения.

Перечень определенных видов медицинских вмешательств включает:

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
3. Антропометрические исследования.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
7. Функциональные методы обследования, в том числе-электрокардиограмма,, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
8. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

Медицинским работником_(должность, Ф.И.О. медицинского работника)__ в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст.6724; 2012, № 26, ст. 3442,3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья:

(Ф.И.О. гражданина, которому может быть передана информация, контактный телефон)

(подпись)_____(Ф.И.О. гражданина)

(подпись)_____(Ф.И.О. медицинского работника)

(дата оформления)